Valeur d'achat
en kilo
Valeur à neuf
Si connue
Modèle
PTAC
Mise en
circulation
Echéance principale de votre assurance
actuelle si vous êtes déjà assuré
Vous êtes
Date de naissance
Un homme
Une femme
Code postal lieu stationnement
Si autre,
veuillez préciser
Antécédents assurance
Combien de mois avez-vous été assuré sur les 36 derniers
Détail des sinistres
Date
Résilié ancienne compagnie
Date
Si alcool ou stupéfiants
date de l'infraction
RC
RC + bdg
Tiers
Ts risques
Responsabilité civile
Garantie Conducteur
Assistance
Protection juridique
Bris de glace
Vol & Incendie
Evenements climatiques
Catastrophes naturelles
Catastrophes technologique
Contenu véhicule
Dommages au véhicule
Nom Prénom
Adresse
Téléphone
Mobile
Observations
CP
Ville
Voir définitions
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page
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